הוראות בטיחות ויישומן

ד"ר אורי אדלמן, מרצה לחינוך

'כשל בטיחותי חמור', כהגדרת שלטונות הצבא, אירע לא מכבר במערכת ההגנה 'כיפת ברזל'. עוד לא זכו ממצאיו לראות אור, וכבר התבשר הציבור על מעידה חדשה: כמות גדולה של פגזי טנקים נעלמה מבסיס שריון בדרום הארץ. אם לא די בזעזועים אלה, באה הבשורה על כך שיחידה 'שכחה' חייל  בשטח עוין והוסיפה חטא על פשע.

במקרה הראשון, עשרים טילי יירוט שהכילו כמות רבה של חומרי נפץ, נפלו מכלי רכב נגרר סמוך לחיילים ולקצינים. בדיווח צוין, כי מדובר ברשלנות של החיילים ומפקדם, שחרגו מהוראות בטיחות מחמירות. הנפילה נגרמה לאחר שחיילי התחזוקה לא עיגנו כראוי את הטילים בעת הצבתם על כלי הרכב הנגרר. למרבה המזל איש לא נפגע.

במקרה השני דווח, כי בעקבות ספירת מלאי שגרתית, נדהמו בצה"ל לגלות מחסור של 1500 פגזי טנקים. אין ספק שגניבת כמות כזו של אמצעי לחימה מסוכנים במשקל של עשרות טונות, מצריכה אמצעי שינוע כבדים והיערכות לוגיסטית לא פשוטה. יתכן שהם הוצאו לסירוגין במנות קטנות ומתמשכות. אין זה משנה מה השיטה שננקטה, זו או אחרת. העובדות מעידות על כשל בהנחיות האבטחה וזילות בהוראות הבטיחות ויישומם.

במקרה השלישי, לא וידא מפקד גדוד את ספירת חייליו לאחר עזיבה של זירת פעילות. חמורה עוד יותר העובדה שהחייל שנותר בשטח היה קשרו האישי של המג"ד ונסע עימו באותו ג'יפ. הוא גילה את חסרונו רק לאחר שמפקדו התקשר וסיפר כי פלשתינים החזירו חייל למנהלת התיאום והקישור. הדחת מפקד הגדוד סיפקה אולי את היצר הציבורי, אך לא פתרה את בעיית הרשלנות.

מבלי להיות נוכח בזירות האירועים או לעיין בדוחות הסודיים של ועדות החקירה כשאלה יפורסמו, אפשר לומר במידה רבה של ודאות, שאפילו תהיינה מסקנותיהן אותנטיות או מעודנות ומרוככות עבור הציבור לקולא, אין כל ספק, שהתקלות הקשות והמסוכנות יכולות היו להימנע, אילו פעלו המעורבים לפי כללי הבטיחות. למגינת הלב, מתרחשים בכל שנה כשלים לא מעטים, שלכולם מכנה משותף של התעלמות מהנחיות. הלקחים, שהממונים מבטיחים כי יוסקו, אינם מקוימים בכל המקרים.

מעשי הרשלנות אינם מסתיימים במפגעים מקומיים. הם הופכים לשגרה ולשיטת חשיבה, וגוררים בעקבותיהם אסונות לאומיים. די להזכיר את מחדל יום הכיפורים, ההתנהלות הכושלת במלחמת לבנון השנייה, אסון המסוקים בצפון הארץ, כשל הדליקה בכרמל, הקטל המתמשך בדרכים ועוד היד נטויה.

הוראות בטיחות חייבות להיות מפורטות ומנוסחות במונחי ביצוע אופרטיביים. עליהן להיות ברורות וסדורות לפי דירוג קבוע של סדר הפעלתן, ערוכות אחת אחר רעותה בלי כל אפשרות לסטות מהן ימין ושמאל. המפעילים נדרשים לעשותן, כל אחת בנפרד ולציין בכתב, באופן בולט ומודגש בעזרת סימון שנקבע מראש  ליד ההוראה, כי ביצועה הסתיים בהצלחה. הרישום יהיה ערוך כך, שיימנע גישה לפעולה הבאה בשרשרת אם הקודמת לא הושלמה עד תומה. הטפות, אזהרות, או הסברים שאינם מלווים בהוראות עשייה תפעוליות חד משמעיות – אין בהן ממש.

הרשלנות ותוצאותיה הטראומתיות מלוות את החברה הישראלית כפצע פתוח על כל צעד ושעל. הגיע העת לשים להן קץ על ידי הקניית הרגלי עבודה לפי כללים תפעוליים מוגדרים היטב.

 פורסם 13.2.12


מודעות פרסומת

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

מתחבר ל-%s

%d בלוגרים אהבו את זה: